台灣慢性腎臟病照護品質不佳「 污名」該被拿掉了 – 全國腎臟科醫師的心聲

 

盧國城 教授   

台灣腎臟醫學會 理事長

輔仁大學附設醫院 研究副院長

大家還記得在去年 2017年 5 月份的新聞報導嗎?文中提到台灣醫療向來以全民健保自豪,不過知名醫學期刊 (Lancet; 刺胳針) 公布的 “全球健康照顧可近性與品質評比結果",台灣總排名只居全球第 45 名。該文章使用各個疾病的死亡人數除以全人口數,再用統計方式回推,估算各個疾病健康照顧可近性與品質指數。而在慢性腎臟病照護這一領域,台灣只獲得 50 分的評分,不只落後日、韓,連醫療照顧貧乏的坦桑尼亞都有 65 分,這讓身為台灣的腎臟科醫師們非常不以為然。台灣腎臟醫學會理事長盧國城教授;也是輔仁大學附設醫院的研究副院長表示,以腎病死亡人數多寡作為品質指標有太多的疑慮。國人慢性腎病大多是糖尿病及高血壓造成。因醫療進步,病人活得久,落入洗腎階段後死亡,死亡率就歸算到腎病頭上,是有爭議的。

為洗刷此種汙名,盧國城理事長特別邀請三總吳家兆醫師,撰文 [對評量健康照護可近性及品質指數(HAQ Index)的挑戰] 投稿到刺胳針期刊,以平反造成台灣慢性腎臟病照護品質不佳「 污名」的文章。終於在半年後的今天 (2018 年 2 月 3 日)刊登出來了。文中特別指出這個研究有待商榷之處,我們也簡單說明一下,期能挽回社會大眾對慢性腎臟病照護品質的信心。

在此次發表的文章中,盧理事長說明在 2017 年 7 月15 號,刺胳針期刊發表 2015 全球疾病負擔之論文,探討有關健康照護可近性及品質 (HAQ指數) 的研究。該研究基礎建構於用統計方式校正各種疾病死亡之風險因子,以用來比較從 1990 到 2015 年,全球 195 個國家及地區的人民健康照護可近性及醫療品質。但是在慢性腎臟病這個領域,不同國家地區的優劣,我們需要進一步說明。

以 2015 年為例,台灣慢性腎臟病死亡人數約為 5700 人,而英國則為 5900 人。然而,當校正年齡及各國家或地區全人口數的方式來計算,台灣則有較多的慢性腎臟病死亡人數 (慢性腎臟病死亡人數(要減掉換腎人數)/全人口數),結果導致得分很低。但當我們分析比較長期(五年)洗腎病人的存活率 (慢性腎臟病死亡人數/慢性腎臟病人數),台灣和日本明顯優於美國及歐盟各國(日本 60.5%,台灣 56.8%,歐洲 50.9%,以及美國 42.6%)。此一醫療品質結果,與該文章的結論完全衝突。該文章利用社會人口學 (SDI) 來計算 25 種不同疾病的 HAQ 指數。在慢性腎臟病方面,結果顯示,台灣只得到 50 分,新加坡為 52 分,英國卻得到 100 分,而且醫療照顧貧乏的坦桑尼亞卻有 65 分。上述地區洗腎病人的五年存活率與 HAQ 指數結果是完全相左的。事實上此 HAQ 指數反映出不同面相的慢性腎臟的照護品質。盧理事長說,我們相信坦桑提亞相較於台灣有較高的慢性腎臟得分,並不能代表他們有較佳的醫療可近性及醫療品質,而只反映出整體慢性腎臟病的負擔較少(確診病人較少)。如果,坦桑尼亞確診病人數增加,慢性腎臟病造成的死亡也必定明顯增加,他們的得分也必然會隨之下降。

    過去十年來,台灣的末期腎臟病持續有著全球最高的發生率及盛行率。與全球多數國家相類似,人口老化糖尿病是造成透析病人增加最主要的因素。當我們校正年齡及糖尿病之後,台灣近 10 年來,慢性腎臟病人幾乎是沒有增加的。台灣實施高品質且免費的全民健保制度,洗腎病人不斷成長。另外一方面,與白種人比較起來,亞洲人在慢性腎臟病的進展速度較快,但是死亡率卻較低,因此有較多慢性腎臟病病人會進入洗腎,導致洗腎病人數增加,國家整體負擔加劇。況且在亞洲國家,例如新加坡、台灣、日本等國家的腎臟移植(< 5 %)明顯低於歐洲國家( 50-60 %)。在該文章中,因公式設計的考量上,去除腎臟移植的病人(慢性腎臟病人數減掉腎臟移植病人數/全人口數),所以歐洲國家普遍在計算時,在公式上分子部分去掉一半以上,因此死亡人數明顯下降,因而得分較高。然而,台灣有最佳透析品質以及較高存活率,加上換腎數目太少,導致慢性腎臟病病人數較多(公式上分子較大),因此得分明顯下降。

事實上台灣政府花在醫療照護費用只有國民生產毛額的 6.9 %,相較於英國有 9.1 %,日本 10.2 %,美國則是 16.6 %。盧理事長在文章中特別表示,即便如此,是台灣仍然創造出高品質的腎臟醫療照護。從 2001-2002 開始,台灣一直是全球末期腎臟病發生率最高的國家。但經過台灣衛生單位提出許多控制慢性腎臟病的策略與規劃, 2014 年之後,台灣已跳脫全球末期腎臟病增加率前十名國家之林。但台灣仍持續致力於改善慢性腎臟病醫療可近性及提升醫療照護品質。

盧理事長特別也在文章中表示,台灣政府為了要降低慢性腎臟病的負擔,同時改善醫療照護品質。因此分別從加強公共衛生教育、強化全民腎臟疾病的認知、鼓勵健康生活習慣、提倡腎臟移植,以期達到慢性腎臟病最好的健康照護之可近性及醫療品質。而台灣腎臟醫學會長期在慢性腎臟病防治的努力,也在 2017 年 12 月榮獲國際腎臟醫學會頒發慢性腎臟病先驅獎(Pioneer Award)全國腎臟醫學會會員,不僅在各地區積極且持續的舉辦最各類的腎臟病防治的活動,也舉辦了全國最多的腎臟移植宣導活動,以期降低整體慢性腎臟病疾病的負擔。

 

參考資料:

聯合新聞網 2017/5/22 報導 

盧理事長 Lancet 投稿原文 

新聞報導 中視新聞 2017/5/22

中秋節 聰明吃月餅

月圓人團圓,又到了一年一度的中秋佳節,應景的月餅玲瑯滿目,由於月餅的糖分、油脂、熱量都很高,不要攝取過多以免造成身體負擔!畢竟過節只是一時,好的飲食習慣對於健康才是永恆!所以如何選擇吃月餅,才能月圓人不圓,是過中秋節的首要任務。

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模擬透析

 

      近年來「病人安全」議題受到重視,無非是因為醫療安全的問題可能會直接影響到患者的生命。病人安全的核心觀念係「減少患者在治療或健康照護過程中遭受不良或危害事件」。因透析患者每週要接受三次治療,理論上遭受不良或危害事件的機率會比較高,但相關的文獻報告並不多。某些透析病人可能會要求提早治療,為應付這些催促,透析前的準備可能因而不足,甚至忽略了應採取的必要預防與安全確保措施,結果可能會造成病人生命危險,因此我們建議透析前務必實施模擬透析,以提供患者更進一步的安全保障。

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透析導管抽不出血來 但是沖的時候很順 是怎麼回事?

這是 double lumen 或 permcath 常見的病發症。這裡面很弔詭,因為生理食鹽水沖得進去表示管腔沒有血塊堵住,是通暢的,然而用空針抽的時候,卻阻力很大抽不動。

這個現象在文獻裡叫做 withdraw occlusion (回抽性堵塞),常見的原因有兩種:

1) 導管位置不好

2) 管外形成纖維鞘膜

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優腎人生拒肥胖 健康生活有保臟

打擊肥胖,你我都該「腎」重其事!

隨著人口老化,高血壓與糖尿病等慢性疾病增加等因素,末期腎臟病已成為全球共同矚目之重大健康議題,在台灣104 年十大死因中腎炎、腎病症候群及腎病變高居第 9 名,每年有 4700 人以上死於腎臟相關疾病。腎臟病發生原因很多,除了慢性病之外,近年來國內外研究也發現,肥胖會顯著地增加慢性腎臟病發生之機會,在罹患腎臟病後,肥胖會加速腎臟病更加惡化。為了減少肥胖之危害,今年世界腎臟日主題訂為「腎臟病和肥胖,健康腎臟來自於健康生活,強調透過健康生活控制體重,來維護腎臟的健康!

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談不成熟的瘻管

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成不成熟的問題只有在自體瘻管上討論才意義

人工瘻管沒有成不成熟的問題。成熟的過程指的是瘻管的功能與形態會隨時間變化的過程,而人工血管在植入皮下後就是那麼粗,其直徑並不會因為血流增加而慢慢變粗,所以沒有成熟的問題。一般術後握球是為了促進瘻管鼓漲,以前的觀念認為工瘻管術後並不需要握球,但是有些心臟血管外科醫師的實際經驗,認為雖然人工瘻管術後握球,並無法讓人工瘻管擴張變大,但若術後有肢體腫脹或末梢缺血症狀時,握球運動可以增加手部循環,也許能緩解症狀。

人工瘻管一般建議術後等 2 – 4 週待手腫消退並且待人工瘻管與皮下組織癒合後就可以開始使用。人工瘻管手術後兩週內手腫是正常的,但如果手腫超過兩週還不消退的話,多半是瘻管回流有問題,應該血管攝影檢查一下,往往 PTA 後就會自己消了。

 

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為何糯米製品容易讓血糖飆高呢?

 

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圖文:許順傑醫師

晚安台南!剛才看門診,有個糖尿病患問我一個問題,為何糯米製品,如年糕、米糕、粽子、麻糬、飯糰、糯米腸與湯圓等、很難消化,但又容易讓血糖飆高呢?

糯米是支鏈澱粉為主的食物,這種澱粉手拉手、彼此聚在一起,所以很黏,待在胃中不好消化,但當它進入腸子後,這種澱粉卻很容易被澱粉酶消化,所以被歸類為高升糖指數 (高GI值,GI = glycemic index) 的食物。

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透析病人心搏過緩會是什麼問題?

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透析病人心搏過緩並不罕見,比較常見的原因是藥物的使用,如 beta-blockers (例如 bisoprolol) 與 non-dihydropyridine calacium channel blockers (例如 verapamil),大部份這類的情況是沒有症狀的竇性緩脈 (sinus bradycadia),而且心率大都在每分鐘 50 下以上,除非病人本身就有傳導阻滯或竇房結功能不良的問題,才會有更慢的心率或明顯的症狀。

其他會發生在一般病人的心搏過緩的原因,例如缺血性心臟病或傳導系統纖維化引起房室傳導障礙、病竇症候群 (sick sinus syndrome) 與瓣膜性心臟病等,也可能在透析病人發生。

另外,透析病人或慢性腎臟病病人,比較不同於一般人的地方是,可能會因為危險高血鉀致心搏緩慢。

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