有關血液流速的問題

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洗腎(血液透析),必須要洗得乾跟洗得淨。洗衣服的乾淨是很主觀的判斷,但洗腎的「乾淨」就是「適當的乾體重」及「適當透析」,也就是沒有水分累積或脫水過多、足量透析,攝取合理的飲食,沒有明顯的症狀或併發症,維持正常血壓,充足的營養,正常的血液生化學及電解質濃度。 衣服洗乾淨的好處是清爽,而洗腎洗乾淨的好處則是活得久及活得好。

有關血液透析時.適當乾體重的調整,可以參考陳愷懋醫師的文章「什麼乾體重 (dry weight) ?」,文中有詳細的介紹。

至於血液透析要得到足夠的透析,必須要有「適當的血液流速」,「適當的人工腎臟」以及「適當的透析時間」,這三項必須互相配合,才能夠達到目標。有關足量透析,可參考葉時孟醫師的文章「透析前尿素氮、肌酸酐與足量透析 — URR 與 Kt/V」

本文的重點放在「適當的血液流速」這個細節。

 

適當的血液流速

既然血液流速會影響透析清除率,那不是越快越好嗎?這句話沒錯,但是大家都知道,有些病人就是無法忍受太快的血液流速,不清楚是心理上的問題,還是體質特殊的原因。另外若瘻管功能不好,開太快會造成管路跳動 suction 的現象,這樣是會傷害瘻管的。若有以上兩種情況,就不要開太快。所以適當的血液流速,就是在病人不會不舒服,透析時管路也不會跳動的情況下盡量開快血液流速。

另外,病人若容易掉血壓,或本身血壓不高,需要把血液流速放慢嗎?這一點,可能大家的認知都不一樣,有些姐妹會覺得慢一點比較好,小心為上,但是代價就是洗得不乾淨;有些姐妹會覺得,血液在瘻管內的流速都 600mL/min 以上了,況且血液流速不論是 300 或是 150mL/min,在身體外面 (管路+人工腎臟之中) 的血液量不是都一樣嗎?這樣血液流速會對血壓有影響嗎?我個人比較偏向同意後者的論點,認為透析中病人會不適與掉血壓,主要是跟脫水速率太快有關,血液流速影響不大。除非降壓造成血流不足,管路跳動,這時候若不降低血液流速,已經狹窄瘻管可能會阻塞。

可是這樣說可能很多姊妹會不放心,所以可以考慮折衷的做法:如果病人掉血壓不適,但判斷覺得病人情況還不至於要趕血回去,除了停止脫水、適量補充 normal saline 之外,在停止脫水的那段時間就放慢流速吧!但是記住若病人血壓回來了,血液流速也要跟著回來,要考量的是該不該降低總脫水量 (脫水速率),而不要一直想著要降低血液流速。如果病人血壓稍降低,但是沒有任何症狀呢?我傾向就停掉脫水,讓病人躺下,頭低腳高與否看情況,血液流速不必放慢,補充 normal saline 不一定需要,更不要濫用 50% glucose water,休息5分鐘不脫水,常常病人血壓就會回來了。

 

做心導管前後,須不須要降低血液流速?

有一位網友私訊問這個問題,因為顧慮到病人可能心臟不好。其實照前面的討論,若只是單純檢查或真的有擴張冠狀動脈裝支架,但病人沒有什麼不穩定的問題, 其實不要擔心,照原來的流速是可以的。

但若病人血行動力已經不穩定,甚至放了主動脈內氣球幫浦 (IABP) 或葉克膜 (ECMO),那可能要考慮洗連續靜脈靜脈血液透析 (CVVHD) 而不是一般傳統血液透析了。記住脫水速率的影響遠大於血液流速,真的不穩定,要考慮少脫水。

 

PTA後的首次透析,須不須要降低血液流速?

這個問題,應該要把成熟瘻管與不成熟瘻管分開談。

若是成熟瘻管,PTA 成功,透析的時候流速開得上去,那沒有理由把流速放慢一點。

若瘻管的吻合部 PTA 完仍不是很大,流速一下子開很快會將瘻管吸扁,極可能會有管路跳動 suction 的現象,那是一種血管狹窄仍存在的表徵,suction 可能造成狹窄前血流遲滯,而引起血栓形成。如果 PTA完透析時還是 suction,表示手術沒有成功或是瘻管尚未成熟,流速應該就要開慢一點。

PTA 完流速可以開得上去到原來水準,那就沒必要因為剛 PTA 完而刻意把流速放慢,這恐怕只是我們直覺的將瘻管當做人看待,覺得大病初癒,不宜太過操勞。

影響瘻管最重要的因子是避免一位炎,還有控制血壓不可太低,這兩者都是可能造成PTA後很快又堵塞的原因。

附帶一提的是,若病人是因為靜脈高壓或靜脈狹窄接受 PTA,本身沒有吻合處狹窄或血流不足的問題,當然也不需要刻意放慢 PTA 後首次透析的血液流速。

 

參考資料

洗腎?怎麼洗才乾淨? 高雄醫學大學 顧進裕教授

什麼是乾體重(Dry weight)?或稱目標體重? 淨新診所 陳愷懋醫師

PTA 後的首次透析,血液流速是否要限制?阮綜合醫院 陳炯毓醫師 + Dr. Roger 

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