透析病人心搏過緩會是什麼問題?

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透析病人心搏過緩並不罕見,比較常見的原因是藥物的使用,如 beta-blockers (例如 bisoprolol) 與 non-dihydropyridine calacium channel blockers (例如 verapamil),大部份這類的情況是沒有症狀的竇性緩脈 (sinus bradycadia),而且心率大都在每分鐘 50 下以上,除非病人本身就有傳導阻滯或竇房結功能不良的問題,才會有更慢的心率或明顯的症狀。

其他會發生在一般病人的心搏過緩的原因,例如缺血性心臟病或傳導系統纖維化引起房室傳導障礙、病竇症候群 (sick sinus syndrome) 與瓣膜性心臟病等,也可能在透析病人發生。

另外,透析病人或慢性腎臟病病人,比較不同於一般人的地方是,可能會因為危險高血鉀致心搏緩慢。

 

高血鉀的心電圖變化

Table 1:血中鉀離子濃度與相對 EKG 變化

血鉀濃度 (mEq/L) 相對 EKG 變化
5.5-6.5 高而尖的 T wave
6.5-7.5 T wave 更高更尖
PR interval 延長
P wave 變寬變平
7.5-8.5 QRS complex 變寬
P wave 最後消失
> 8.5 QRS complex 繼續變寬
最後變成 sine wave

Fig. 1

上面的表 (Table 1) 與圖 (Fig. 1) 說明了高血鉀的心電圖變化:

  • 第一個變化是出現高而尖的 T 波 (peaked or tented T waves),一般通常大約在鉀 6.0 mEq/L 時開始明顯。
  • 第二個變化是 PR 間段延長 (PR interval prolonged),隨著血鉀 (6.5-7.5 mEq/L) 越高,P 波逐漸變平。
  • 第三個變化是 QRS 綜合波變寬 (wide QRS complex),大約在血鉀 7.5 mEq/L 以上開始明顯,這是一個危險訊號,此時若已經看不到 P 波,代表心房的電氣活動已經停止。
  • 隨著血鉀升高,QRS 綜合波會越來越變寬,心電圖波型會變成類似三角函數中 “sine wave” 的波型,這個時候血鉀可能已經高達 8.5 mEq/L,致命性的心室心搏過速 (ventricular tachycardia) 或心室顫動 (ventricular fibrillation) 隨時會發生。

這裏要特別說明一下,使用心電圖的變化來預測血中鉀離子濃度,有時是不準確的,病人之間也許會有極大差異。例如 A 病人血鉀 6.5mEq/L 的心電圖變化可能發生在血鉀 8.0mEq/L 的 B 病人。另外高血鉀的 EKG 變化是一個連續過程,這些變化可能合併存在,例如血鉀 8.0mEq/L 時,可能同時有高而尖的 T wave、P wave 變平消失而 QRS complex 變寬。

一般來說,透析病人因為血鉀高導致心搏過緩,此時的的血鉀應該是已經相當程度的高,QRS 綜合波一般也已經變寬,血鉀大概都至少 7 – 7.5 mEq/L 以上。

但是有另一個例外狀況,則是病人發生了 junctional rhythm,也有可能在鉀稍微高時就發生心搏過緩,因為小編碰過幾次,所以特別提出來討論。

 

個案病史

這是一位 68 歲、接受血液透析已經 3 年多的病人,有糖尿病與高血壓的病史。平常血壓控制得宜,心跳大都是 70-80 bpm 之間。

最近一年抽血的報告,血鉀大概在 4.4 – 5.2 mEq/L 之間,但是本月大抽血時血鉀 5.78 mEq/L,是有史以來最高,詢問病人飲食狀況,病人表示小番茄與筍乾最近吃得比較多,所以我們加強飲食衛教,請病人多注意不要攝取太多含鉀高的食物。

 

第一次發生 junctional rhythm

Fig. 2

本月抽血檢驗五天之後 (星期一),病人來診所時表示前一晚就頭暈、全身無力,開始透析當時的 BP 是 142/64 mmHg,HR 是 42 bpm,看起來人很不舒服,但四肢是溫暖的,並無胸悶或冒冷汗,裝了 EKG monitor 發現心跳只有 40 幾下。(Fig. 2)

 

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Fig. 3

Complete EKG 看起來是一個規則的心率,窄的 QRS 綜合波,心跳一分鐘 42 下,因為看不到正常的 P 波,所以這個節律並非從竇房節 (sinoatrial node) 發出,而是由心房心室交界處發出的交界性心律 (junctional rhythm),若心跳小於 40 bpm 叫做交界性緩脈 (junctional bradycardia),若在 40 – 60 bpm 之間叫做交界性逸搏心律 (junctional escape rhythm),這位病人心跳是穩定的 42 bpm,所以是交界性逸搏心律。(Fig. 3)。但是比較傳統的說法,是心跳小於 60 bpm 的 junctional rhythm 一律都叫做 junctional bradycardia。

 

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Fig. 4

會造成 junctional rhythm 的原因如 Fig. 4,任何原因成的竇房節功能不良 (i.e. sinus arrest or sino-atrial block) 、房室傳導障礙 (AV conduction block),高血鉀藥物,都有可能會造成房室結 (AV node) 的自發性心律跑出來取帶原本竇房結 (SA node) 的心律。

 

Fig. 4

碰到這樣的狀況,又是血液透析的病人,反正若是怪怪的心律,我們一定會想到是不是高血鉀,因為高血鉀就像是心電圖界的梅毒一樣,是一個偉大的模仿者(Fig. 4),可以用任何形式的心電圖來表現,例如表現很像心肌梗塞、AV block 或 junctional rhythm 等都有可能是高血鉀的表現。雖然這個病人的 QRS 綜合波是窄的,但是不能因此認為病人的鉀離子不會很高,因為某些病人就算血鉀很高,心電圖的高鉀變化不見得明顯,所以若無法立即血液透析,一些降血鉀的處置必須立刻執行。

病人當時已經透析 10 分鐘,所以除了立即抽血檢驗鉀離子之外,因為病人生命徵象穩定,躺著透析也已經比較不暈,所以就讓病人在 EKG monitor 監測下繼續透析。

過了90分鐘,雖然病人覺得自己好很多,但 EKG monitor 顯示的仍然是 junctional escape rhythm,這時報告回來了,病人透析 10 分鐘的血鉀是 5.84 mEq/L。檢視病人的藥物,發現病人長期服用 latetalol 0.5# bid,所以請病人以後不要再吃,因為這也有可能是這次造成 junctional rhythm 的罪魁禍首。

 

Fig. 5

然後我們連絡家屬,因為覺得正常的心律也許回不來,準備透析後把病人轉去急診。但是透析大約 120 分鐘之後心律會恢復正常了。(Fig. 5)

 

Fig. 6

跟家屬聯絡討論病人的問題,家屬覺得不放心,很堅持要讓病人去急診處理,所以病人在急診留觀了一個晚上 (Fig. 6),一直都是正常的 normal sinus rhythm。後來病人隔天從急診出院,接下幾天的兩次透析都很平安無事。

 

第二次發生 junctional rhythm

Video 1

但是之後的第三次透析,一樣是星期一,相同的問題又來了,一樣前一晚就頭暈、全身無力,開始透析後 10 分鐘接上 EKG monitor (Video 1),一開始 BP 一樣很穩定,是139/79 mmHg,HR 是慢的,時而規則、時而不規則,時而 30+ bpm、時而 40+ bpm,不過 QRS 綜合波看起來跟上次一樣都是窄的。沒想到病人已經一星期沒吃 labetalol,同樣的事情又發生了。

 

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Fig. 7

這一次的 complete EKG 仍然是 junctional rhythm,但是有 junctional premature contraction,所以心跳有時是不規則的。一樣驗鉀離子,但這時已經洗了 10 分鐘。(Fig. 7)

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Fig. 8

Video 2

這個時候小編心想,如果是高鉀抑制了 SA node 的電氣活動,那給予 calcium chloride 會不會因為對心臟的保護作用,讓 junctional rhythm 短時間內變回 normal sinus rhythm,就像高鉀合併 QRS 綜合波變寬、心跳變慢時,給了 calcium chloride 之後 QRS 綜合波立刻變窄、心跳會立刻變快?(Fig. 8 與 Video 2,大約在影片 1 分鐘時打了 calcium chloride 之後,QRS 綜合波立刻變窄。)

 

Fig. 9

結果是令人失望的,打了 calcium chloride (Fig. 9) 之後,小編站在 EKG monitor 旁看了10分鐘,還是都一樣 junctional rhythm。(ps 後來發現我們備的 calcium chloride 2%、20cc 劑量比較偏低,應該要一次打兩支才對)

 

Fig. 10

不過隨著透析時間的進行,心跳越來越快,前面有 P 波的 QRS 綜合波越來越多,大約一個小時後,又恢復 normal sinus rhythm。檢驗報告,透析後10分鐘的鉀離子,這一次是 5.81 mEq/L,跟上次差不多。(Fig. 10)

 

相同的案例 不只這一個

小編不禁想起之前遇見的兩個案例,也都是類似的情況,鉀離子都只是稍高 (都小於 6 mEq/L),就發生 junctional rhythm,透析後心跳都會回來,當時也認為是高鉀造成的問題就結案,但是後來都再發生同樣的狀況,而且不限於透析前的時間,於是將病人轉去心臟科門診檢查,結果經評估兩位病人都是病竇症候群 (sick sinus syndrome),後來都裝了心臟節律器 (pacemaker)。所以這位病人,小編就直接安排讓病人去心臟科評估,已經先安排 24hrs Holter EKG,看看平常的心律狀況為何,說不定這又是一位病竇症候群的病人。

如果病人鉀離子 7-7.5 mEq/L 以上,P 波消失、心跳變慢時的心律可能就是 junctional rhythm,透析後心搏過緩可以改善是天經地義,但若鉀離子只是一點點高,為何會在讓某些病人也發生 junctional rhythm,但都一樣透析會改善呢?小編猜想,這些鉀離子稍微高而發生 junctional rhythm 的病人,有些也許本身就有竇房節功能有不良 (sino-atrial node dysfunction) 的問題,會因為稍微高的鉀離子酸中毒、或其他 uremic toxin 的累積讓 SA node 的功能較易被抑制,所以沒有正常的 P波,但是 AV node 以下的傳導沒有延滯問題,所以 QRS 綜合波是窄的,而透析治療會緩解 SA node 功能被抑制的問題,所以 junctional rhythm 會恢復回 normal sinus rhythm,但是根本問題並沒有解決,有可能以後可能連血鉀不高時也會發生 junctional rhythm。

 

結論

透析病人發生有症狀的心搏過緩,裝上 EKG monitor做 complete EKG 是第一要務。

再來就是有幾個方向要考慮:

  • 總是優先考慮是否為高血鉀造成的問題
  • 詢問用藥病史 (beta-blocker, calcium-channel blocker or digoxin poisoning)
  • 無缺血性心臟病或傳導系統纖維化引起房室傳導障礙病竇症候群瓣膜性心臟病的可能?

鉀離子稍微高的情況下發生的 junctional rhythm,透析治療會改善,但不代表病人的問題單純是高血鉀所引起的,轉介心臟科進一步評估是比較明智的做法。

 

參考資料

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