談不成熟的瘻管

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成不成熟的問題只有在自體瘻管上討論才意義

人工瘻管沒有成不成熟的問題。成熟的過程指的是瘻管的功能與形態會隨時間變化的過程,而人工血管在植入皮下後就是那麼粗,其直徑並不會因為血流增加而慢慢變粗,所以沒有成熟的問題。一般術後握球是為了促進瘻管鼓漲,以前的觀念認為工瘻管術後並不需要握球,但是有些心臟血管外科醫師的實際經驗,認為雖然人工瘻管術後握球,並無法讓人工瘻管擴張變大,但若術後有肢體腫脹或末梢缺血症狀時,握球運動可以增加手部循環,也許能緩解症狀。

人工瘻管一般建議術後等 2 – 4 週待手腫消退並且待人工瘻管與皮下組織癒合後就可以開始使用。人工瘻管手術後兩週內手腫是正常的,但如果手腫超過兩週還不消退的話,多半是瘻管回流有問題,應該血管攝影檢查一下,往往 PTA 後就會自己消了。

 

人工瘻管太早使用會怎麼樣?

如果人工瘻管與皮下組織還沒癒合就上針使用的話,當針拔出來後,瘻管內的血流會衝進人工瘻管與皮下組織間的空隙,手會馬上腫起來,所以 DOQI guideline 建議術後兩週內最好不要上針使用。

 

怎樣叫做不成熟 (early failure, failure to mature, immature)?

目前文獻上普遍接受的定義是「新瘻管在手術後三個月時還不能正常上針使用的話叫做不成熟」。而所謂正常上針使用指的是可同時打上兩針,瘻管流量足夠大 (需要的話可以開到 350ml/min 以上),可以洗完 4 個小時而機器沒有異常。此外,有的學者認為新瘻管要能連續正常上針使用至少一個月 (Robbin Radiology 2002, Turmel-Rodrigues NDT 2000) 才算成熟,有的則認為要使用至少三個月 (Beathard KI 2003) 才算,這部分目前並沒有共識。

 

成熟的過程血管會有什麼變化?

成熟的過程指的是血管變粗變厚。當瘻管動脈裡強大快速的血流衝過吻合進到瘻管靜脈裡面時,瘻管動脈與靜脈會同時隨著時間而變得粗大,此外,本來薄薄的靜脈血管壁會慢慢增厚到變得很像瘻管動脈,這個現象我們叫做動脈化 (arterialization)。瘻管靜脈出現動脈化的好處是血管會變得比較耐打。 有時姐妹們打新廔管時會覺得血管脆脆的容易 rupture 掉,多半是動脈化不足的關係。

變粗是成熟過程最重要的部分。當瘻管靜脈直徑鼓漲到 4-6mm 以後,如果瘻管也不是很深(距離皮表 6-10mm 以內),姐妹們打上針應該都不是問題。瘻管動脈與靜脈變粗 除了好打之外,瘻管內的血流量也會因管徑變粗而增加,這樣才可能應付洗腎機每分鐘至少要從瘻管吸出 200-300ml 血液的需求。可以說形態上的成熟導致了功能上的成熟。

 

自體瘻管術後建議做什麼來幫助成熟?

依照 DOQI guideline 的建議,就是做握球運動 (hand arm exercise) 直到瘻管成熟。奇怪的是 guideline 裡並沒有提到要熱敷,這表示 guideline 2006 年制定當時並沒有足夠文獻支持熱敷對瘻管成熟有效。那熱敷的角色是什麼呢?在台灣,既然大家都已經做習慣了,對人體也沒有傷害,雖然無法在科學上證實有用,但我覺得對腎友來說,熱敷在心理上有安撫的作用,像是每天做健康操一樣,突然叫病人不要做好像心裡不踏實。然而就醫護人員來說,如果腎友的瘻管不好的話,可以唸一下患者沒有握球,但請不要責怪病人沒有每天熱敷,因為這是沒有根據的。

近年來,遠紅外光在瘻管的使用漸漸受到重視,在 DOQI guideline 也沒有提到遠紅外光,那用遠紅外光照射瘻管的話,對瘻管成熟有沒有用呢?根據台北榮總林志慶教授 2013 年一篇登在AJKD 的文章[1],如果是自體瘻管的話,遠紅外光對瘻管成熟是有幫忙的;然而因為這篇文章只研究自體瘻管,所以對新的人工瘻管術後有沒有好處的話,目前還不知道。有興趣的人可以找出來看看。因為 DOQI guideline 在瘻管的部分已經十年沒有更新了,所以自然不會提到遠紅外光這個選項。

 

新瘻管術後建議多久要檢查是不是成熟了?

第一次檢查建議是術後 4-6 週,內容主要是理學檢查看看是不是有把握可以打得上 (是不是夠粗夠長夠淺),動脈上針段血流感是不是飽滿。如果不確定是否成熟或覺得瘻管不夠好,建議不要勉強上針,應該轉介超音波看看是否需要 PTA 整理一下再用或是超音波看看,然後在適當的下針處做記號再回來試打看看。如果評估適合上針者,建議第一次上針一定要找經驗豐富很會打針的阿長或學姊來打。

 

如果術後一個月還不成熟者,建議等多久再評估一次?

答案是最多再等 4 週。根據 Robbin (Radiology 2006) 等人的研究,新瘻管術後經過兩個月與經過三個月的瘻管內血流量與血管直徑並沒有統計上的差別,也就是說,如果新瘻管術後兩個月還不成熟的話,多半就不會自己成熟了。這時我們應該要積極介入,用 PTA 的方式強迫瘻管成熟,這我們叫做氣球輔助成熟 (balloon-assisted maturation, BAM)。 根據文獻報告 (Biuckian et al. JVS 2008),新瘻管術後不成熟或堵塞的比率可以高達 60%,如果全部都放棄的話,是不是有點可惜?因此,我們希望藉由積極的介入治療讓所有新開的瘻管在滿三個月的時候都可以順利上針使用, 也就是盡量減少透析室裡不成熟瘻管的比率。

 

為什麼我已經很努力握球熱敷還是不成熟是為什麼?

理由其實很簡單,因為用來吻合的血管是不健康的。之前提到瘻管成熟最重要的部分是血管變粗。為什麼瘻管會變粗?這裡請記得有彈性的血管才會因為血流增加的刺激而鼓脹變粗,這個現象我們叫做血流擴張效應 (flow-mediated dilatation)。

假設有二條術後第一天外觀看起來完全相同的瘻管,分別是理想瘻管與現實瘻管。理想瘻管的動脈與靜脈都是彈性很好且沒有任何血管病變的完美血管,這樣的瘻管畢竟少數;然而在現實的世界裡,我們用來吻合的動脈與靜脈往往都不是理想瘻管,也就是不健康的動脈或是靜脈。雖然外觀上看起來都一樣,但是看紅色的結構圖的話,完美瘻管與現實瘻管是截然不同 (圖三之一)。

 

 

現實瘻管有兩處沒有彈性的血管病變,這兩處不會隨時間而鼓脹起來。所以在第八週的時候,現實瘻管在外觀上只有具有彈性的血管段會鼓起來,而沾黏鼓不起來的段落就會相對管徑較小,於是就變成一個狹窄病灶(圖三之二)。

不健康的血管一定存在有或長或短缺乏彈性或根本堵塞消失的血管病變。這些缺乏彈性的血管病變在動脈常見是因糖尿病引起的動脈鈣化,在瘻管靜脈就是沾黏與堵塞消失。靜脈沾黏與堵塞消失常見是因為之前到醫院做檢查時抽血或是住院時放置靜脈留置針造成血管傷害所引起的後遺症,所以 CKD 的病人最好雙手前臂血管禁做治療,以免日後進入血液透析時沒有自體瘻管可以用。

 

造成不成熟的血管病變有三種 

之前提過,每一條不成熟瘻管中一定有或長或短的血管病變。依高雄榮總梁慧隆主任 2014 年發表的文章[2],這些血管病變大部分分布在瘻管上針段 (cannulation outflow vein) 佔 54%,而吻合附近的靜脈 (juxta-anastomotic region) 佔 47%。在超音波下,這些血管病變可以分成三種,分別為狹窄 (stenosis) 佔 50%、血塊堵塞 (thrombosis)佔 20% 與退化消失 (obliterated) 佔 30%。

狹窄與血塊堵塞很容易理解,那什麼是退化消失型病變呢?其實就是血塊堵塞在血管裡1-2個月以上,血塊會慢慢變成纖維化組織,血管直徑也會變細或消失。所以,也就是慢性堵塞或血管纖維化的意思。值得一提的是,狹窄與退化消失型病變往往合併有較為粗大的側枝,有時姐妹們找不到主幹可以打時,往往可以發現動脈針是可以打在側枝上的。

對於不成熟瘻管,PTA治療的效果很好,不分類型的話,手術成功率是 97%;其中,狹窄與堵塞在治療上比較容易,治療後100% 瘻管就變成熟可用了 (clinical success 100%);退化消失型的病變比較困難,然而術後也有 88% (clinical success 88%) 的瘻管就變成熟可用。瘻管會不成熟往往代表患者本身血管的條件就不是很好,所以做在另一隻手上也不一定會比較好。如果自體瘻管不成熟就放棄重做一條人工瘻管的話,患者往往就從此喪失使用自體瘻管的機會了,感覺有點可惜。因為不成熟瘻管的治療效果很好,所以請不要輕易放棄。

 

瘻管不成熟並不是患者的錯

我常常聽到來治療不成熟瘻管的老人家跟我說:「洗腎室的醫生與護士都責備我握球與熱敷不認真所以才會弄到瘻管無法成熟。但其實我很認真握球甚至用了握力器,練到手都痠痛了,為什麼還不成熟。」

我想請各位想一想,握球這個動作會讓血管狹窄處變大嗎?會讓血塊消失嗎?會讓消失的血管長回來嗎?答案是都不會。那麼,既然造成瘻管不成熟的血管病變不會因握球而有所改變,那憑什麼不成熟瘻管會因為握球而變成熟呢?所以,即便有在握球,若新瘻管於術後 6-8 週還不能用的話,應該積極一點轉介PTA將這些血管病變打開才對,繼續強迫病人傻傻握球只是白費功夫也影響了醫病關係。

 

新瘻管開完刀還沒用就停了,還能救回來用嗎?

答案是可以的, 而且成功率也很高, 所以如果新瘻管術後不到一個月就停了, 不要急著再做一條新的瘻管。 一般我們會等滿一個月後再安排PTA, 主要是等吻合處傷口癒合纖維化, 氣球擴張的時候比較不會裂開 (圖五) 。如果還沒用的新瘻管術後已經停了超過三個月,其實仍然有機會打開來用,這我們叫做木乃伊瘻管 (mummy fistulas, Chen CVIR 2011)。

 

不成熟瘻管PTA完建議多久可以開始用?

一般來說是建議休息兩週再用。這個問題目前沒有共識,不過因為常常有人問, 所以我寫在這裡供各位參考。 我一般傾向讓 PTA 成功的瘻管休息兩週再回來門診超音波看看是不是適合打針。休息兩週的目的有三個:

  • 第一,因為既然瘻管之前沒有時間成熟,最好趁PTA後血流與型態最好的時候,給廔管兩週的時間可以更鼓脹一點。如果觸感好一點甚或血管外觀變得看得見,姐妹們上針應該會更有把握。
  • 第二,是術後往往手會有點腫腫的, 需要幾天的時間消腫。
  • 第三,是讓PTA後受傷的血管有時間修復,主要是血管壁重新內皮化。

那為什麼是兩週呢?經驗上,術後在超音波底下看起來不規則的血管壁經過兩週後回來看,往往都變得平滑了,這表示經過兩週的時間, 血管內壁已經修復了也就是內皮組織已經重新覆蓋血管內壁了。所以患者 PTA 後就先暫時放 double lumen 洗腎, 然後新瘻管休養生息。尤其是當氣球擴張的位置剛好在上針段 (cannulation segment),建議最好不要通完馬上扎針使用;但如果氣球擴張的位置是在吻合或是靜脈回流段的話,若通完回去姐妹們覺得有把握可以打得上的話,不想休息那麼久再上針也無所謂。

若是休息兩週後還是不成熟,有少數病人是需要兩次 PTA 才能整理到可以用的程度。如果通了兩次還是不好,那我們與病人都盡力了,就重做瘻管吧。

 

參考資料

  1. Effect of far infrared therapy on arteriovenous fistula maturation: an open-label randomized controlled trial. Am. J. Kidney Dis.; 2013;62:304–11.
  2. Endovascular Salvage of Immature Autogenous Hemodialysis Fistulas. Cardiovasc Intervent Radiol. 2014;37:671–8.

資料提供:阮綜合醫院 介入放射科 陳炯毓醫師

重新編寫:Dr. Roger

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