如何知道透析血管已經不好?

透析血管,不管是自體的動靜脈廔管(AV fistula)或人工的血管(AV graft),都是病人的生命線。在我剛當住院醫師的時代,使用氣球擴張術(PTA)治療失能血管的技術與觀念尚未發展,血管壞了只能重開,一個病人一個月開3次血管並不少見,比較起來現在的病人幸福多了,因為PTA是透析血管的救星,可是有些血管因為太晚處理,阻塞嚴重,最後還是救不回來。如果能夠提早知道血管已經不好,儘早處理,那對病人和醫師來說,都是很高興的事情。

為什麼血管會阻塞呢?最根本的原因是血管內血流太慢,引發血小板與凝血因子的交互作用,造成血栓進而引起阻塞。透析血管內血流慢的原因,絕大多數是有血管狹窄,回流阻力增加之故。當存在的血管狹窄沒被我們發現,血流越來越慢,慢到一定程度時,血管就有可能會突然停掉。

阮綜合醫院陳炯毓醫師一年要處理1000條以上各式各樣的透析血管,他發現評估血管用摸的就好,用聽的不可靠,常常會導致誤判,他現在在門診只用摸的,就可以決定病人是不是需要PTA。為了讓理學檢查快速而容易,他把透析血管的評估簡化成下列圖表。

螢幕截圖 2015-06-30 00.06.34這個透析血管觸診評分表(vascular access palpation score),我們暫時稱之為Matt’s score (Matt是陳醫師的英文名),實際觸診的情況、目視情形、相對可能的聽診結果及其臨床意義,我將之整理成下列的表格。

透析血管觸診評分表 (Vascular Access Palpation Score)

觸診評分觸診情況聽診情況目視情況臨床意義
5完全電流感
壓下去很軟
很大聲
連續的呼呼聲
目視血管無跳動
或輕微跳動
血管功能佳
不需介入治療
4電流感為主
輕微跳動感
大聲
有點中斷的呼呼聲
目視血管無跳動
或輕微跳動
血管功能良好
不需介入治療
3電流感與跳動感
一半一半
中斷的呼呼聲
可能有高頻音
目視血管偶而跳動血管回流有問題
若有透析時異常
需安排介入治療
2電流感較少
跳動感明顯
小聲
中斷的呼呼聲
可能有高頻音
目視血管常見跳動血管內血流慢
需積極介入治療
1完全跳動感
壓下去很硬
很小聲或無聲
中斷的呼呼聲
可能有高頻音
目視血管明顯跳動血管內血流很慢
隨時可能停掉
需積極介入治療
0電流感弱或無
壓下去很軟
很小聲
連續的呼呼聲
可能有高頻音
目視血管無跳動
或輕微跳動
供血動脈不佳
或吻合處狹窄
需積極介入治療
沒有分數完全無電流感
完全無跳動感
壓下去很硬
沒有聲音目視血管無跳動血管完全阻塞
1. 評分以觸診為主,聽診與目視只是對應情況。
2. 觸診依上針位置分動脈扎針處與靜脈端扎針處,自體廔管加上吻合處之評估。
3. 評分3分,若靜脈壓力過高或血流不足有suction之情形,建議介入治療,若無觀察即可。

透析時之異常狀況,在Matt’s score 0-3分時都有可能會發生,例如:

(1) 流速未達預期值(例如原來可以開300ml/min,但現在開到250ml/min就會suction)或是開不到200ml/min

(2) 靜脈端壓力大於200mmHg壓力流速比接近1:1

(3) 扎針困難

如有這些情況,加上Matt’s score評分不大於3分,宜儘早安排PTA介入治療;若Matt’s score評分是4-5分,且最近只發生一次,也許是扎針位置的關係,那可以再觀察看看。

評估血管要摸哪些地方呢?請參考下圖,原則上就是動靜脈扎針處都要摸,若是自體廔管還要摸吻合處。

螢幕截圖 2015-06-30 00.10.07

接下來看一個實例,這是陳醫師門診的病人,自體廔管偶而會有流速不足的問題,但不是每次都有問題。陳醫師評估發現吻合處、動脈扎針處、靜脈扎針處的Matt’s score都是0分,因此建議病人接受PTA。病人要來PTA的前ㄧ天,洗腎室的醫師與護理師都覺得還不需要。

螢幕截圖 2015-06-30 00

 

病人的橈動脈很差且血管壁很厚,雖然廔管看起來很好,但是因為供應血流的橈動脈不佳,所以整個廔管血液流量是不足的,因此三個觸診的地方電流感微弱,壓下去很軟,這種情況不治療也可以,就等病人哪天血管突然停掉,再來清血塊,這樣病人跟醫師都很痛苦。

螢幕截圖 2015-06-30 00.12

 

這是一個簡單而實用的方法,對於透析時發生異常,無法釐清血管是不是真的有問題時,常常可以幫助我們決定病人是否需要PTA。這個方式不只對洗腎室醫護人員很好用,病人也可以自我學習,若出現很強的跳動感電流感很弱時,就要跟洗腎室醫護聯絡,評估是否要趕快安排PTA。這個評估方法,大家有興趣的話,就試著做看看吧!

 

資料提供:阮綜合醫院 介入放射科 陳炯毓醫師

編寫:Dr. Roger

Facebook Comments