瘻管竊血症候群 (瘻管性肢端低灌注缺血症)

Steal syndrome

來談一下「瘻管竊血症候群」或是說「瘻管性肢端低灌注缺血症」

竊血症指的是瘻管內血流量太大,將原本該流進前臂或手掌手指的動脈血吸入瘻管裡面,造成該區域血流不足,因起缺血現象 (請看video)。這個現象就好比瘻管將屬於前臂或掌指的動脈血偷走了一樣,所以叫「竊血症」。

 

為什麼要改叫「瘻管性肢端低灌注缺血症」呢 ?因為引起肢端缺血除了竊血現象,還有別的原因。

有一個德國的研究發現 (Meyer et al.),在他們的樣本裡面有 2/3 診斷為竊血症的患者,其實瘻管內血流量都小於250ml/min,並沒有血流量太大的問題,所以也沒有所謂的竊血現象。因此,「竊血症」這個名稱並無法完整描述這個病的致病機轉,所以為了科學上精確起見,用「瘻管性缺血症」(vascular access related ishcemia) 這個名稱比較好。

 

其他常見原因

1) 上肢動脈狹窄與阻塞。瘻管手術前,前臂通往手掌或手指的動脈血管就已經有鈣化、狹窄或堵塞的現象,就像冠狀動脈與下肢動脈一樣,會隨著年紀,慢性疾病像是糖尿病或長期透析等等因素而出現。這些病人有可能於瘻管手術後,因為大量血液被帶進瘻管內,使原本處於平衡而不覺得痛的平衡狀態被打破,於是出現缺血症狀。

2) 人為因素。有時患者是因為瘻管流速不足或是堵住,在接受瘻管PTA或血栓清除手術後才出現缺血症狀。這一般可能是因為吻合處過度擴張,吻合變得太大,讓太多動脈血流進瘻管內抑或是在治療者在清血塊的時候,血塊不小心掉到吻合處下游的動脈裡 (圖一),如果術中沒有即時發現,病人回去後也會開始出現缺血症狀。

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診斷主要是臨床判斷 不是靠血管攝影

請考慮下列這三項:

1) 一定要有的症狀

就是瘻管側的手掌或手指一定要比正常側冰冷。所以摸的時候,要兩手一起摸,去感覺瘻管側的掌指是否比正常側溫度低。有些人月子沒做好,往往兩隻手的掌指都是一樣冰冷的,所以只摸瘻管側不準。如果患者瘻管肢疼痛,但是該側的掌指摸起來溫暖或是與正常側沒有什麼溫度差,那就不應該先考慮是瘻管性缺血症,應該往別的方向去找痛的原因,常見是肌筋膜炎症候群或腕隧道症候群,這之前提過了。如果真的找不到其他原因,才回過頭來考慮是瘻管性缺血症。

 

2) 症狀可以是痛、麻或是麻痛 有時合併程度不同肌肉無力

請參考圖二,對於完全沒有痛只有麻的這群患者,早期我認為麻或不知肉是神經症狀,應該與缺血症無關,往往轉介神經內科或是外科看看是不是腕隧道症候群或是其他的神經病變。可是最後往往找不到原因而手麻依舊。這些病人有的受不了麻而決定瘻管結紮,奇妙的是,他們往往於手術後,麻的症狀都會有相當程度的改善。可見麻的症狀也與缺血有關。

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3) 症狀與傷口一定在冰冷的地方

門診常有患者抱怨酸痛在瘻管肢的脖子或肩膀,懷疑是竊血症的,這其實都不是。請大家想想下面這兩個根本的問題,答案就很清楚了:請問脖子或肩膀的血流有因為瘻管而血流不足嗎?請問肢體末梢的掌指都沒有症狀了,為什麼脖子會血流不足?所以,如果症狀與傷口不在冰冷處,請考慮別的診斷。

 

瘻管性缺血症嚴重程度的分期

依照缺血程度與臨床症狀的嚴重程度,瘻管性缺血症可以分成四期,這主要是用於評估需不需要治療,請看圖三。

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以下是各個不同分期的照片,請大家參考。

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瘻管術後,缺血症狀會馬上出現嗎?

人工瘻管較容易於術後幾個小時到幾天,很早出現症狀。這種很早出現的缺血症狀,往往會因長出足夠的側枝循環而隨時間自己消失。所以不要急著關掉瘻管,最好觀察一兩週,如果症狀沒有改善或是惡化再積極介入。

自體瘻管較容易於術後幾週或是幾個月慢慢出現缺血症狀。這是因為自體瘻管會隨時間成熟鼓脹,血流逐漸增加,當肢端血流供應太少時,於是就出現症狀。這種慢慢才出現的缺血症,往往會越來越嚴重,發現時就應該評估治療,不用再觀察了。

 

血管攝影是參考的工具

門診常常有透析院所轉來要做血管攝影要診斷缺血症的。文獻上其實都有提到,診斷靠問診與理學檢查就夠了,不需要血管攝影,血管攝影也不是診斷的黃金標準。像圖七這個病人,最痛的小指頭在血管攝影上血管很好,反而沒有血流的大拇指一點症狀都沒有。所以請相信自己的臨床判斷。

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什麼情況要轉介治療?

1) 當疼痛受不了的時候

2) 當傷口一直好不了的時候

一般而言,第一期與第二期的患者可以保守治療就好。鼓勵熱敷或是照遠紅外光,可以握球更好,痛的話就休息一下再繼續握。因為運動與熱刺激可以促進周邊血液循環與側枝增生。

三與第四期的患者原則上需要積極介入治療,看是要瘻管結紮還是藉手術增加肢端血流。

 

如何治療呢?

治療方法是可以討論的。最省事的方法就是把瘻管結紮掉 (圖八),對側肢體再做一條新的瘻管或是乾脆用permcath洗腎。

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如果患者真的想留住瘻管的話,也可以與外科醫師商量,看是要以手術的方式增加手指手掌的血流,常見手術是Banding,其他的術式像是 DRIL, RUDI, PAI 等,這要詢問外科醫師有沒有辦法執行,還是️有希望做小範圍截肢而保住瘻管 (圖九)。

Banding: 顧名思義,把瘻管血管綁小,增加下游動脈血流,缺點是並不可靠,難以估計後果。而且,往往綁紮過當會造成瘻管的失能。

DRIL: Distal Revascularisation with Interval Ligation,作法是取一段人工血管或是自體靜脈,從較近心處的血管,常是腋動脈 (axillary artery) 接到遠端手部的動脈,增加血流。同時,將原來供應手部的動脈於瘻管吻合口的遠端截斷。要注意的是,重接的血管入口處,離洗腎瘻管的動脈吻合口,一定要有5公分以上的距離,否則效果不彰!

RUDI: Revision Using Distal Inflow,此法專為臂動脈 (brachial artery) 瘻管造成竊血症候群而設計,是將瘻管綁紮後,接上一條自體靜脈繞道接上更遠端的動脈,如橈動脈 (radial artery),形成一新的瘻管。此法可能會減低瘻管的血流量,且提供遠端血液的血管也需暢通,才能解結缺血的問題。

PAI: Proximalization of the Arterial inflow ,此法把洗腎瘻管的入血口往近心端移動,這樣一來,動脈血來較近心,較大血流量的血管,就比較不會發生竊血了。具體的作法是再接一條人工血管,從近心處(常是腋動脈)接到瘻管的動脈入口,作為新的動脈血入口。

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如果前臂的動脈有狹窄或堵塞,做氣球擴張會不會有幫忙?這答案是肯定的,文獻也有報導。然而我個人覺得這不是好主意。因為氣球擴張不是一勞永逸的,剛治療完一定會改善,然而半年或一年後呢?當血管再度狹窄或堵塞回去,又會再痛起來。所以我往往先考慮結紮或是轉介外科醫師修理看看。

 

結論

認識並能診斷瘻管性肢端低灌注缺血症是洗腎相關醫護人員應該要有的能力。如果瘻管肢端掌指沒有冰冷現象或是症狀並不在冰冷區域,應該考慮缺血症以外的診斷。缺血症的治療是可以討論的,如果患者真的想保住瘻管,也許外科醫師可以做些什麼,不用硬逼著患者將瘻管結紮起來。

 

資料提供:阮綜合醫院 介入放射科 陳炯毓醫師

編輯:Dr. Roger

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