像烏龜的瘻管

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Photo Credit: Wikipedia

「我覺得我的血管像烏龜,血流得慢慢的但是卻可以用很久。」這是一位病人在PTA時跟我聊天說的,我印象深刻。阿伯的瘻管已經用了25年,這是第一次做PTA,主要是透析時流速已經不足200ml/min。術前動脈扎針處摸起來沒有跳動也沒有電流感,所以是0分,吻合處有微弱的跳動感,是1分。(血管的評分,請參考如何知道透析血管已經不好?)

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血管攝影看起來,吻合處還好,主要是離吻合處約1cm有一個很厲害的狹窄,讓原本因血壓低引致的低流速雪上加霜,終於無法負荷透析所需。

第二個病人是個年輕人,之前因為橈動脈與吻合處不好,據說每個1-2星期都要PTA;經過幾次整理,目前控制在3個月左右PTA一次。最近他自己來門診要我安排PTA,因為流速300ml/min洗不完4小時,加上他自己摸動脈扎針處是0分。我看了看病歷,距上次PTA才二個月,希望他可以轉告洗腎室醫師能不能用低一點的流速透析,撐到超過3個月再來PTA。我看他也沒有特別高壯或是肥胖,應該有商量的餘地,可是他說他們醫師很堅持一定要洗到300ml/min,他很怕撐不到三個月就停掉,所以我說不過他,還是提早做了PTA。

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血管攝影看起來,動脈因重複PTA造成血管內皮肥厚,可以看到橈動脈有三個地方出現狹窄,吻合處的狹窄在超音波底下看起來又比血管攝影厲害許多。

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如果這條瘻管是烏龜,為什麼要要求它跑得像兔子那麼快?

就第二個病人來說,我覺得一個年輕人,來日方長,因為瘻管無法應付300ml/min而必須頻繁PTA,我覺得很殘忍。通血管是必須付出疼痛與輻射暴露的代價,疼痛會過去,但輻射會不會造成日後什麼併發症,誰知道呢?站在病人的角度想想,真的沒有商量的餘地?

第一個病人比第二個高,可能體重重一點,在另一個地方洗腎,長期洗不到300ml/min,最近是因為洗不到200ml/min才接受第一次PTA,所以長達25年不用治療。若套用第二個病人的標準,那阿伯不知道要做幾次PTA?

自體的烏龜瘻管與人工瘻管的不同

與人工瘻管不同,自體瘻管在低血流的情形下往往比較不容易形成血塊造成堵塞;人工瘻管往往需要高速血流來維持暢通,所以常常血壓掉就堵住了。

為什麼我希望至少3個月才來做一次PTA?

DOQI guideline 建議若瘻管3個月PTA兩次以上就放棄該瘻管。所以我自己的標準是3個月一次,這沒有paper,每個醫師可忍受的頻率不同。每條瘻管都不太一樣,是兔子就要求牠跑快一點,是烏龜就要放寬標準,容許牠慢一點,夠用就好,不用強求完美,瘻管才能用的久,也減少對病人無謂的傷害。

圖文:阮綜合醫院 介入放射科 陳炯毓醫師

編輯:Dr. Roger

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