透析導管抽不出血來 但是沖的時候很順 是怎麼回事?

這是 double lumen 或 permcath 常見的病發症。這裡面很弔詭,因為生理食鹽水沖得進去表示管腔沒有血塊堵住,是通暢的,然而用空針抽的時候,卻阻力很大抽不動。

這個現象在文獻裡叫做 withdraw occlusion (回抽性堵塞),常見的原因有兩種:

1) 導管位置不好

2) 管外形成纖維鞘膜

這兩者區分很容易,如果管子放好隔天或沒幾天很快就出現回抽性堵塞,多半就是導管位置不好,孔洞緊貼血管壁,所以吸的時候阻力很高。

下圖:導管位置不好

 

如果本來使用都正常,放了半個月或一個月以後才出現回抽性堵塞,若管子沒有外滑的話,那幾乎都是因為管子外形成了纖維鞘膜。

下圖:管外形成纖維鞘膜

 

纖維鞘膜是什麼呢?據研究顯示,管子放在血管裡一段時間後,管子表面會附著一層薄薄的血塊 (thrombus),結構上主要是紅血球被像絲線一樣的 fibrin纏繞起來所形成的。當血塊薄膜形成以後,在動物實驗裡面,最快一個星期就會有纖維母細胞長進去血塊薄膜中分泌膠原 (collagen) 取代原本的紅血球與 fibrin。隨著時間過去,膠原物質裡面會有血管長進去,於是原本的血塊薄膜就變成一片纖維結締組織 (vascularized fibrous connective tissue)。所以纖維鞘膜是一片有血管供應的活的結締組織,形成的的方向是由管子進入靜脈之處往管子尖端生長;而生長的速度每個人都不一樣,決定於個體差異,也就是體質啦。

下圖:纖維鞘膜的形成過程

 

纖維鞘膜如何造成回抽性堵塞?當用生理食鹽水沖的時候,在洞口附近的纖維鞘膜被水柱推開,所以沖很順;當使用空針抽吸時,纖維鞘膜被吸到貼住洞口,所以阻力很高,抽不到血。

下圖:纖維鞘膜如何造成回抽性堵塞的原因

 

解決的方法有兩種 1)用套索導管將洞口與管尖附近的纖維鞘膜刮除 2) 換一支新的導管。

刮除法目前還偶而聽說有人在做。不過 2000 年 Merport 等人在Journal of Vascular and Interventional Radiology 有一篇 randomized clinical trial 證實刮除法效果遠不如換新管,所以我們已經不作刮除術了。

下圖:纖維鞘膜刮除術

 

換新管是目前我們的治療方式。常有洗腎室姊妹打電話來說管子堵住,要患者來通通看。其實管子回抽性堵塞的話,沒有通的方法,應該直接安排時間換管才對。換管不是把舊的拔出來再換一隻新的進去就好,重要的是要破壞纖維鞘膜後再放新的管子進去。為什麼呢?將舊管拔出來就像蟬蛻殼一樣,蟬出來了殼會留在原地。如果沿原路再放新管,就好比一隻新的蟬穿入別人退下來的殼中,管子的孔洞附近仍然有纖維鞘膜,所以換完很快又有問題。

下圖:纖維鞘膜要先破壞,再置入新導管,否則有可能很快又阻塞了。

 

也常有洗腎室姊妹打電話來說管子堵住,要患者來門診看看。其實門診也看不出什麼,導管好不好用是洗腎時最清楚。因此,應該直接安排時間換管,不用再多跑一趟門診啦。

至於完全堵住的導管,使用 urokinase 來溶解導管的血栓與纖維鞘膜,也是一種救急的治療方式,但長期來說,還是破壞纖維鞘膜,再換新管比較長久。